© Borgis - Nowa Stomatologia 2/2010, s. 74-77
*Ewa Krasuska-Sławińska1, Anna Kosiorowska-Bednarczyk1, Dorota Olczak-Kowalczyk2
Guzy łagodne i zmiany patologiczne w jamie ustnej zagrożone transformacją nowotworową u dzieci. Część pierwsza – obraz kliniczny
Mild tumors and pathological changes in the oral pit in danger of transforming to cancer. Part one – a clynical image
1Zakład Patologii Jamy Ustnej „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa
Kierownik Zakładu: Ewa Krasuska-Sławińska
2Zakład Stomatologii Dziecięcej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Zakładu: Dorota Olczak-Kowalczyk
Summary
Oral-pit cancers are much less frequent in children than in adults. But they are marked by a high enlargement fraction, which may be the reason for a cosiderable advance in disease at the time of diagnosis and for a deteriorating prognosis. A very important element of stomathological care for children is to regularly evaluate the state of health of the oral pit, taking into account the possibility of early signs of a cancerous process or of changes endangered by cancerous transformations. This will enable an early prognosis and start of treatment.
The goal of this work is to describe mild and precancerous changes frequent in the oral pit of children as well as bodily states with predispositions to develope cancer.
Based on professional literature, we present epidemiological data concerning the developement of mild changes (angionas, epulises, fibromas) as well as precancerous changes (papillomes, leukoplakia, lichen planusbsd) in children, their location in the oral pit and the clynical image. We have described predispositions to develope cancer in patients under lengthy immunosuppressive treatment.
Key words: cancer transformation, pappilloma, change precancer, statu precancer, immunosuppression
WSTĘP
>Częstość występowania zmian nowotworowych w jamie ustnej u dzieci jest znacznie niższa niż u dorosłych i nie przekracza 5% ogółu nowotworów (1). Większość z nich rozwija się na błonie śluzowej (ok. 70%), zwłaszcza na języku, 25% w kościach szczęk i w tkankach zębotwórczych. Około 5% dotyczy gruczołów ślinowych (1). Zwykle są to nowotwory łagodne. Stosunek rozrostów łagodnych do złośliwych u dzieci wynosi 10:1 (1).
>Najczęściej spotykanymi nowotworami u osób w wieku rozwojowym są: brodawczaki oraz łagodne naczyniaki krwionośne i limfatyczne (27% wszystkich nowotworów), a także włókniaki (1). Złośliwe chłoniaki, mięsaki lub nowotwory pochodzenia nabłonkowego obserwowane są znacznie rzadziej. Częstość występowania raków jamy ustnej u dzieci określa się na ok. 1% przypadków wszystkich nowotworów jamy ustnej. Rozwijają się one najczęściej na podłożu wykwitu przednowotworowego (1, 2).
>Zgodnie z obecnie obowiązującą klasyfikacją „z Lubliany” wyróżnia się zmiany łagodne oraz stany i zmiany niosące wysokie ryzyko przemiany nowotworowej, a także raka in situ (3). Klasyfikacja ta ma bardzo duże znaczenie kliniczne i pozwala na szybkie podjęcie decyzji o leczeniu przed wystąpieniem zaawansowanych objawów klinicznych (4).
>Celem pracy jest omówienie zmian łagodnych i przednowotworowych często występujących w jamie ustnej u dzieci, stanów ogólnoustrojowych obciążonych ryzykiem rozwoju choroby nowotworowej oraz zasad postępowania diagnostycznego.
Zmiany łagodne w jamie ustnej u dzieci
>Często spotykanymi guzami łagodnymi okresu dziecięcego są naczyniaki, nadziąślaki i włókniaki.
>Naczyniaki stanowią około 27% wszystkich nowotworów występujących w jamie ustnej (1). Częściej obserwuje się je u dziewczynek niż u chłopców, w stosunku odpowiednio 1:6. Około 70-80% wszystkich naczyniaków rozwija się w okolicy głowy i szyi (5). Charakteryzuje je wysoka aktywność metaboliczna komórek śródbłonka, komórek tucznych, fibroblastów i makrofagów w okresie proliferacji, objawiająca się zmianami wielkości, kształtu i zabarwienia. Charakterystyczną cechą jest także nieuchronnie następująca faza inwolucji, podczas której dochodzi do stopniowego zaniku guza.
>Większość naczyniaków (ok. 70% przypadków) pojawia się i zostaje zauważona w ciągu pierwszych tygodni życia dziecka. Rzadko ujawniają się w chwili urodzenia w postaci objawu prodromalnego (ok. 20% przypadków) lub w postaci dojrzałej (ok. 10% przypadków) (5). Pierwsze objawy mogą być dyskretne. Często są nimi płaskie, różowe lub wyblakłe plamy. Szczególną ich cechą jest gwałtowny wzrost w okresie noworodkowym (tzw. faza proliferacyjna), znacznie szybszy niż wzrost dziecka. Zmiana staje się wówczas wyniesiona, a jej powierzchnia guzowata i nierówna, o jaskrawo-karmazynowej lub jasno-szkarłatnej barwie. W ciągu pierwszego roku życia kolor pogłębia się. Faza proliferacyjna naczyniaka trwa około 6-12 miesięcy. Po tym okresie wzrost guza staje się proporcjonalny do wzrostu dziecka, co wskazuje na rozpoczęcie fazy inwolucji. Niestety nie można przewidzieć początku i szybkości inwolucji. Statystycznie tylko 30% guzów zanika do końca 3. roku życia. W niektórych przypadkach proces inwolucji trwa nawet do 16. roku życia (5). W fazie inwolucji guz staje się bardziej miękki, a jego powierzchnia blednie i matowieje. Tylko 40% naczyniaków zanika praktycznie bez pozostawienia zauważalnego śladu.
>Częstymi zmianami w jamie ustnej u dzieci są również nadziąślaki. W latach 60. klasyfikowano je jako nowotwory łagodne, następnie zaliczono do zmian guzopodobnych w oparciu o obraz histopatologiczny. Współcześnie nadziąślaki uważa się bardziej za zmiany zapalne niż nowotworowe. Najczęstszą ich lokalizacją jest okolica zębów przedtrzonowych i zębów przednich. Zwykle rozwijają się w okresie wymiany uzębienia mlecznego na stałe. Istnieją różne klasyfikacje nadziąślaków, jednak w Polsce najczęściej stosowany jest podział kliniczno-histopatologiczny, wyróżniający:
>– nadziąślaki ziarninowe – twory o miękkiej konsystencji i żywoczerwonej barwie, ze skłonnością do krwawienia sprowokowanego niewielkim urazem, które mogą rozwijać się gwałtownie osiągając duże rozmiary.
>– nadziąślaki włókniste – guzy wywodzące się z powierzchownych włókien przyzębia, o elastyczno-twardej konsystencji i szerokiej podstawie, pokryte różową błoną śluzową, które rosną powoli, ale mogą przemieszczać sąsiadujące z nim zęby.
>– nadziąślaki olbrzymiokomórkowe – guzy powstające z błony śluzowej zrośniętej z okostną lub z więzadeł trzyzębnych, o gładkiej powierzchni i szerokiej podstawie, pokryte sinoczerwoną błoną śluzową, które charakteryzuje szybki wzrost.
>– nadziąślaki ziarniniaki naczyniotwórcze – szybko rosnące, uszypułowane zmiany egzofityczne ze skłonnością do krwawień, głównie pod wpływem urazu (6).
>Ze względu na tendencję do wznowy, leczeniem z wyboru nadziąślaków jest ich radykalne, chirurgiczne usunięcie. W piśmiennictwie donoszono także o przypadkach ich zezłośliwienia (7, 8).
>Włókniaki to twarde, różowe guzki o gładkiej powierzchni, pochodzenia mezenchymalnego. Najczęściej spotyka się je na błonie śluzowej policzków i na granicy podniebienia twardego i miękkiego, rzadziej na języku lub wargach. Powstają zwykle na skutek przewlekłego drażnienia. Mogą być także wynikiem działania leków przeciwpadaczkowych (7, 9).
Zmiany i stany przednowotworowe
> Zmiany przednowotworowe to przewlekłe choroby błony śluzowej, w obrębie których może dojść do rozwoju raka. Stany przednowotworowe to pojęcie szersze. Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (ŚOZ) są to choroby ogólnoustrojowe, przebiegające ze znacząco wyższym ryzykiem rozwoju raka (9).
>Do zmian przednowotworowych w jamie ustnej zalicza się leukoplakię, erytroplakię, liszaja płaskiego, zmiany brodawczakowate, włóknienie podśluzówkowe, odsłoneczne zapalenie warg. Stanami przednowotworowymi są natomiast zespół Plummera-Winsona oraz przewlekła immunosupresja farmakologiczna (3).
>U osób w wieku rozwojowym spotyka się najczęściej zmiany brodawczakowate, rzadziej leukoplakię, liszaja płaskiego oraz zmiany towarzyszące leczeniu immunosupresyjnemu.
>Według piśmiennictwa światowego brodawczaki są najczęściej spotykanymi zmianami na błonie śluzowej jamy ustnej u pacjentów w wieku rozwojowym (10). Brodawczaki to guzy pochodzenia nabłonkowego o etiologii wirusowej. Wirus brodawczaka charakteryzuje się epiteliotropizmem, co związane jest ze zdolnością do replikacji jedynie w jądrach komórek różnicującego się nabłonka wielowarstwowego płaskiego (10, 11). W jamie ustnej zakażenie Ludzkim Wirusem Brodawczaka (ang. Human Papilloma Virus; HPV) może przebiegać bez objawów klinicznych lub przyjmować postać:
>1. brodawczka płaskonabłonkowego – miękkie brodawkowate zmiany na wąskiej lub szerokiej podstawie,
>2. miejscowego rozrostu nabłonka – liczne guzowate wzniesienia błony śluzowej na szerokiej podstawie (uwarunkowane genetycznie),
>3. kłykcin kończystych – zmiany łagodne, rzadko występujące z akantotycznie i brodawkowato rozrośniętym nabłonkiem,
>4. brodawek pospolitych – jasnoróżowe, okrągłe lub owalne grudki, o szerokiej podstawie bez cech zapalenia,
>5. brodawczaka krtani – najczęściej występujące nowotwory łagodne krtani u dzieci, których pierwszym objawem klinicznym jest chrypka,
>6. nabłonkowej dysplazji brodawkowatej – akantotyczny i brodawkowaty rozrost nabłonka,
>7. rogowiaka kolczysto-komórkowego – łagodny guz najczęściej umiejscowiony na czerwieni wargi dolnej,
>8. białego gąbczastego znamienia tzw. leukoplakia miękka.
>Histologicznymi cechami zakażenia HPV w nabłonku mogą być: koliocytowa dysplazja, hyperkeratoza, dyskeratoza pojedynczych komórek, wielojądrzastość oraz parakeratoza (11). Zmiany spowodowane przez wirus brodawczaka mają najczęściej charakter łagodny. Mogą nawet ulec samowyleczeniu (11). Niektóre typy wirusa posiadają jednak potencjał onkogenny. Typ 16 wirusa HPV jest uważany za czynnik etiologiczny raka płasknabłonkowego (11).
>Zmiany brodawczakowate lokalizują się w całej jamie ustnej, jednak najczęściej na podniebieniu miękkim, języku i migdałkach. Częstość złośliwych przerostów w jamie ustnej została określona na 3,09%, a średni czas takiej transformacji na 54 miesiące (2, 7, 3, 9, 12).
>Leukoplakia wg definicji ŚOZ to biała plama lub tarczka na błonie śluzowej, której nie można usunąć przez pocieranie, ani zakwalifikować na podstawie badania klinicznego do innej jednostki chorobowej (2, 3, 9, 12, 13). Wyróżnia się leukoplakię homogenną i niehomogenną. Wykwity początkowe są zmniejszeniem przejrzystości nabłonka, jego zmętnieniem i opalescencją powierzchni błony śluzowej. W tym okresie zmiany mają charakter homogenny i przechodzą w niezmienione otoczenie. Cechami histologicznymi leukoplakii homogennej są: nadmierne rogowacenie, rozrost warstwy kolczystej, nieznaczne nacieczenie w blaszce właściwej, brak zmian dysplastycznych. Do leukoplakii niehomogennej zalicza się zmiany, których postęp jest ostry i szybki, a ekspansja wykwitów dobrze widoczna. Charakterystyczne jest znaczne nawarstwienie nabłonka, rozrosty polipowate i brodawczakowate, z pęknięciami i nadżerkami. Histologicznie obok zaburzeń rogowacenia nabłonka, charakterystyczne są zmiany dysplastyczne, proliferacyjne, znaczna paratypia komórkowa, wzrost aktywności mitotycznej komórek nabłonka (2).
>Wśród czynników etiologicznych leukoplakii wymienia się: palenie tytoniu, alkohol, przewlekłe drażnienie błony śluzowej, promieniowanie jonizujące oraz przewlekłą kandydozę (13). Obecnie uważa się, że poza czynnikiem genetycznym i znanymi dotąd czynnikami zewnętrznymi, w dużym stopniu za powstawanie zaawansowanych niehomogennych form leukoplakii i późniejszą transformacją nowotworową odpowiedzialne jest miejscowe zakażenie wirusami HPV, szczególnie onkogennym typem 16 i 18 (14). Najczęstszą lokalizacją zmian o charakterze leukoplakii jest błona śluzowa policzków na wysokości powierzchni zgryzowej zębów bocznych, rzadziej warg i dno jamy ustnej (2, 9). Leukoplakia dna jamy ustnej lub brzusznej części języka jest obciążona wysokim ryzykiem dysplazji i rozwoju raka (13). Częstość transformacji dysplastycznych oraz złośliwych leukoplakii jest zróżnicowana i waha się od 10,7 do 39,2%. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy czynnikami ryzyka transformacji nowotworowej leukoplakii jamie ustnej są: płeć żeńska, brak palenia tytoniu, niehomogenna odmiana kliniczna, wielkość zmiany i jej wieloogniskowość (3, 15).
>Leukoplakia u dzieci rozwija się najczęściej na podłożu przewlekłej kandydozy. Występuje w dwóch postaciach: wczesnej i późnej (15). Postać wczesna pojawia się w dzieciństwie jako biała plama na błonie śluzowej jamy, której towarzyszy grzybica skóry i paznokci. Przyczyną jest defekt immunologiczy limfocytów T i makrofagów. Zmiany nie ulegają przemianie nowotworowej (16). Pewną rolę w etiologii leukoplakii może odgrywać także wirus cytomegalii, którego obecność w zmianach o takim charakterze wykazano w badaniach immunohistochemicznych (17). Specyficzną postacią leukoplakii jest tzw. leukoplakia włochata na bocznej części języka (białe fałdy i włosowate wypustki – „ręcznik frotte”) spowodowana zakażeniem wirusem Epstein-Barr, obserwowana u osób zakażonych wirusem HIV (18).
>Do zmian przednowotworowych zaliczane są obecnie także zmiany o charakterze liszaja płaskiego, choć budzi to kontrowersje wielu autorów (4). Etiopatogeneza liszaja płaskiego nie jest w pełni wyjaśniona. Choroba dotyczy przede wszystkim osób dorosłych w wieku 30-60 lat, głównie kobiet. Niezwykle rzadko występuje u dzieci (19). W etiopatogenzie liszaja płaskiego coraz częściej podkreśla się rolę czynnika immunologicznego. Uważa się, że za powstawanie zmian w liszaju płaskim są odpowiedzialne zaburzenia układu immunologicznego o mechanizmie podobnym jak w przewlekłej chorobie przeszczep przeciwko gospodarzowi (19, 20). Istotą powstawania zmian jest przerwanie blaszki podstawnej i uszkodzenie komórek nabłonka. Zmiany liszajowate mogą współistnieć z chorobami systemowymi, takimi jak cukrzyca, kolagenozy, przewlekłe hepatopatie (19). Obserwowano również częstsze występowanie liszaja płaskiego u osób z grupą krwi A i 0. Wykwitem podstawowym na błonie śluzowej jest mlecznobiała plama lub perłowobiała grudka. Grudki układają się w formy drzewkowate, zlewne, koliste, siateczkowate, koronkowate, smugowate, linijne, tarczowate, obrączkowate. Rozróżnia się szereg typów zmian klinicznych: siateczkowaty, grudkowaty, płytkowaty, zanikowy, pęcherzowy i wrzodziejący. Zmiany lokalizują się najczęściej na błonie śluzowej policzków, symetrycznie w tylnej ich części, a także na wargach, języku i dziąsłach. Zmianom na dziąsłach może towarzyszyć zapalenie złuszczające, a także przewlekła kandydoza jamy ustnej (2).
>Liszaj płaski jest u dzieci bardzo rzadko spotykany. Pilar i współautorzy przeprowadzili badania retrospektywne i odnotowali 24 przypadki liszaja płaskiego u dzieci na 235 wszystkich przypadków liszaja płaskiego zarejestrowanych w Oddziale Dermatologii Szpitala Głównego w Meksyku na przestrzeni 22 lat i 7 miesięcy (21). Zgodnie z danymi z piśmiennictwa częstość występowania różnych postaci liszaja płaskiego u dzieci waha się od 2,1 do 11,2%. Najczęściej jest to postać klasyczna liszaja płaskiego (21). W piśmiennictwie polskim opisane są pojedyncze przypadki tej choroby u dzieci (19).
>Stanem ogólnoustrojowym zwiększającym ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej jest przewlekle stosowana immunosupresja farmakologiczna (1, 22). Z koniecznością leczenia immunosupresyjnego wiąże się nieodłącznie transplantacja narządu allogenicznego. Obecnie najczęściej stosowanymi lekami są inhibitory kalcyneuryny, inhibitory TOR, leki antyproliferacyjne oraz glikokortykoidy. Leki te, osłabiając funkcję układu immunologicznego, sprzyjają rozwojowi zmian infekcyjnych, autoimmunologicznych i nowotworowych, które mogą ujawniać się także w jamie ustnej (23). Ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe u biorców przeszczepów, leczonych immunosupresyjnie jest bardzo wysokie. U osób po przeszczepieniu narządów unaczynionych, ryzyko wystąpienia mięsaka Kaposiego jest znacznie większe niż w ogólnej populacji (23). Za powstawanie mięsaka Kaposiego odpowiedzialny jest wirus mięsaka Kaposiego, nazywany również ludzkim wirusem opryszczki typu 8. Wirus ten jest związany z wszystkimi typami mięsaka Kaposiego, również tymi, które pojawiają się u osób nie poddanych immunosupresji (8). Uważa się, że wirusy odgrywają istotną rolę w rozwoju chorób nowotworowych w tej grupie pacjentów (11). Po transplantacji narządów częste jest również zakażenie wirusem Ebstein-Barr (powszechne w 95% ogólnej populacji), które może być przyczyną leukoplakii włochatej, owrzodzeń lub potransplantacyjnego zespołu limfoproliferacyjnego (ang. post-transplant limfoproliferative disease; PTLD) (23, 24, 25, 26). PTLD może przyjmować różne postacie od łagodnej, odczynowej hiperplazji plazmocytowej do chłoniaków B i T czy ziarnicy złośliwej i szpiczaka (23, 24, 25). Zmiany o charakterze limfoproliferacji mogą mieć charakter uogólniony lub występować miejscowo. W jamie ustnej opisywano je jako niewielkie zmiany w obrębie pojedynczych brodawek dziąsłowych imitujące ich zapalenie (zaczerwienienie, obrzmienie) (23, 25, 26). Limfoproliferację wykryto także w zmienionej zapalnie tkance dziąsła u dziecka z pocyklosporynowym rozrostem dziąseł (23). Może być również przyczyną zmian rozrostowych na języku (24).
Podsumowanie
>U osób w wieku rozwojowym najczęstszymi zmianami egzofitycznymi, zagrożonymi ryzykiem transformacji nowotworowej, są brodawczaki o etiologii wirusowej. Zmiany przednowotworowe są spotykane znacznie rzadziej. Szczególną grupą pacjentów, wymagającą okresowych kontroli w aspekcie profilaktyki onkologicznej, są biorcy narządów, u których ryzyko rozwoju choroby nowotworowej jest bardzo wysokie.
Piśmiennictwo
1. Adamowicz-Klepalska B, Balcerska A: Rola stomatologa w leczeniu dzieci z chorobą nowotworową. Chybicka A, Sawicz-Birkowska K: Onkologia i hematologia dziecięca. PZWL Warszawa 2008; 1116-1120. 2. Knychalska-Karwan Z: Fizjologia i patologia błony śluzowej jamy ustnej. Lublin, Czelej 2002; 62-63, 81-82, 94-95. 3. Koralewska E, Konopka T: Epidemiologia opisowa zmian przednowotworowych błony śluzowej jamy ustnej. e-Dentico 2008; 1, 17: 8-21. 4. Sieńko E, Kurnatowska A: Leczenie leukoplakii błony śluzowej jamy ustnej w oparciu o nowy podział histopatologiczny zmian rozrostowych nabłonka. Onkol Pol 2006; 9, 2: 37-40. 5. Wyrzykowski D, Bukowski M, Jaśkiewicz J: Guzy naczyniowe i wrodzone malformacje naczyniowe. Cancer Surg (e-pub l0) 2005; (1): 1-25. 6. Droździk A et al.: Leczenie zlokalizowanych zmian rozrostowych dziąseł – obserwacje własne. Czas Stom 2008; 61, 8: 564-570. 7. Zielińska-Kaźmierska B, Reczyk J, Perczyńska-Partyka W: Nowotwory części twarzowej czaszki. Szprynger-Nodzak M: Stomatologia wieku rozwojowego. PZWL Warszawa 2003; 661-667. 8. Niedzielska I: Nadziąślak – guz zapalny czy nowotworowy. Pol Merk Lek 2008; XXIV: 140-149. 9. Jesionek-Kupicka D: Nowotwory jamy ustnej i gardła środkowego. Jezierski A: Onkologia dla stomatologów. PZWL, Warszawa 2006; 77-81. 10. Francisco Weanderley Garcia de Paula e Sliva, Alexsandra Mussolino de Queiroz: Oral papilloma in pediatric patiens. Brazilian Journal of Sciences 2006; Vol. 5, No 16 1-3, pp: 938-940. 11. Ciechowicz K et al.: Analiza histopatologiczna i PCR błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów po przeszczepieniu nerki allogennej z aktywnym zakażeniem Ludzkim Wirusem Brodawczaka. Nowa Stom 2002; 1: 37-40. 12. Hattowska H: Nowotwory jamy ustnej. Warszawa, Sanmedia 1994; 67-69. 13. Pertkiewicz B et al.: Leukoplakia błony śluzowej jamy ustnej w aspekcie klinicznym i epidemiologicznym – analiza przypadków. Dent Med 2004; 41, 4: 635-641. 14. Stawicka-Wychowańska R, Górska R: Udział onkogennych wirusów HPV w etiopatogenezie leukoplakii jamy ustnej – na podstawie piśmiennictwa. Nowa Stom 2002; 3: 140-142. 15. Speight P, Fartthing P, Bouquot J: The patology of oral cancer and precancer current. Diagnostic Patolog 1996; 3: 165-176. 16. Sieńko E: Leukoplakia – stan przednowotworowy błony śluzowej jamy ustnej. Onkol Pol 1999; 2, 4: 1505-6732. Analiza przypadków. Dent Med Probl 2004; 41, 4: 635-641. 17. Wnukiewicz J: Wirus cytomegalii w leukoplakii błony śluzowej jamy ustnej – implikacje diagnostyczne. Dent Med Probl 2004; 41, 4: 643-646. 18. Minaza ID et al.: Oral lesion in Brazilian HIV – infectrd cildren undergoing HAART. International Journal of Pediatric Otolaryngology 2006; 70: 1089-109618. 19. Wiernicka M, Mazurek-Mochnol M., Turek-Ukrasińska K: Liszaj płaski u dziecka – opis przypadku. Dent Med Prob 2004; 41, 4: 773-77. 20. Ganowicz E et al.: Obraz histopatologiczny i immunologiczny w liszaju płaskim in situ w zależności od przebiegu choroby. Dent Med Prob 2008; 45, 3: 248-254. 21. Pilar Luis-Montoya, Domingez-Soto L, Vega-Memije E: Lichen Planus in 24 children witn review of the literatur. Pediatric Dermatology 2005; Vol. 22, No 4: 295-298. 22. Socie G: Chronoc Graft-versue-Host Disease. Clinical features and grading systems. Journal of Hematology 2004; 79: 216-220. 23. Olczak-Kowalczyk D et al.: Zmiany w jamie ustnej u pacjentów po transplantacji narządów unaczynionych w zależności od rodzaju stosowanej immunosupresji – badania pilotażowe. Czas Stom 2006; LIX 11: 759-768. 24. Olczak-Kowalczyk D: Ocena stanu zdrowia jamy ustnej u pacjentów w wieku rozwojowym po transplantacji nerki lub wątroby. Warszawa 2008. Rozprawa habilitacyjna. 25. Napora M et al.: Wpływ leczenia immunosupresyjnego na częstotliwość występowania i rodzaj zmian błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów po przeszczepieniu wątroby i nerek. Stom Współ 2007; vol. 14, 6: 18-23. 26. Kozak I et al.: Ostra i przewlekła choroba GVHD (Graft-Versus-Host-Disease). Opis przypadków. Stom Współ 2003; vol. 10, 5: 40-43.

otrzymano/received: 2010-01-18
zaakceptowano/accepted: 2010-02-25

Adres/address:
*Ewa Krasuska-Sławińska
Zakład Patologii Jamy Ustnej
Aleja Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa
tel.: (22) 815 13 15
e-mail: e.krasuska@czd.pl
Patronat:

Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma

New Medicine

Postępy Fitoterapii

Medycyna Rodzinna



Nowa Pediatria



Nowa Medycyna



Postępy Nauk Medycznych

Copyright © Wydawnictwo Medyczne Borgis 2006-2014
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku